“`html
سوالات متداول درباره خدمات تامین اجتماعی و ازکارافتادگی
بیمه شده برای شرکت در کمیسیون پزشکی چه مراحلی را باید طی کند؟
بیمه شده باید با داشتن گواهی پزشک متخصص که به طور واضح نوع بیماری یا مشکل، خلاصه درمان‌ها، نتایج آزمایش‌ها و اینکه درمان مؤثر نبوده یا بیماری غیرقابل علاج است، به شعبه تأمین اجتماعی محل بیمه مراجعه کند. در اینجا باید مدارک و مستندات درمانی را ارائه دهد و درخواست شرکت در کمیسیون پزشکی را ثبت کند.
شعبه تأمین اجتماعی پس از شناسایی هویت و بررسی وضعیت بیمه و نوع بیمه، سابقه پرداخت حق بیمه و سوابق شرکت در کمیسیون‌های پزشکی نظارت میکند. اگر شرایط قانونی تایید شود، شعبه مکاتبات لازم با پزشک معالج و مراکز درمانی را انجام داده و در نهایت، بیمه شده را به کمیسیون پزشکی معرفی میکند.
چطور به درخواست‌های کمیسیون پزشکی رسیدگی می‌شود؟
پس از دریافت پرونده در کمیسیون پزشکی :
تاریخ جلسه کمیسیون پزشکی به بیمه شده اعلام می‌شود و بیمه شده موظف است در همان روز و ساعت در محل برگزاری جلسه حاضر شود.
کمیسیون پزشکی با توجه به مدارک و روندهای قانونی، رأی خود را صادر میکند.
رأی اولیه کمیسیون در همان روز جلسه به بیمه شده ابلاغ خواهد شد.
اگر بیمه شده به رأی صادر شده اعتراض داشته باشد، می‌تواند ظرف یک ماه از تاریخ ابلاغ، اعتراض خود را به شعبه تأمین اجتماعی تحویل دهد.
رأی کمیسیون‌های پزشکی که برای ادامه درمان صادر شده قابل اعتراض نیست. اعتراض بیمه شده به همراه مدارک لازم از طرف شعبه تأمین اجتماعی به کمیسیون پزشکی تجدید نظر ارسال می‌شود. رأی کمیسیون‌های تجدید نظر قطعی و بدون امکان اعتراض است.
برای درخواست مستمری ازکارافتادگی، چه شرایطی لازم است؟
مستمری ازکارافتادگی یکی از وظایف سازمان تأمین اجتماعی است. این سازمان تمام بیمه شدگان را در برابر حوادث ناشی از کار حمایت میکند، بدون توجه به مدت زمان پرداخت حق بیمه. اگر بیمه شده‌ای به دلیل حوادث غیر ناشی از کار یا بیماری عادی آسیب ببیند و طبق نظر کمیسیون‌های پزشکی توانایی خودش را به صورت کامل از دست بدهد، طبق قانون و شرایط لازم مورد حمایت قرار می‌گیرد.
مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار فقط به بیمه شده‌ای تعلق می‌گیرد که در 10 سال قبل از حادثه یا شروع بیماری حداقل یک سال سابقه پرداخت حق بیمه داشته باشد و در یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری حداقل 90 روز حق بیمه پرداخته باشد.
با این حال، بیمه‌شدگانی که دچار حوادث ناشی از کار شوند یا توسط پزشک غیرقابل علاج تشخیص داده شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی، و با توجه به نتیجه توان بخشی یا مشغولیت، اگر شرایط لازم را داشته باشند، می‌توانند مستمری دریافت کنند.
“`
اگر افرادی که در کمیسیون‌های پزشکی بر اساس ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی بررسی شده‌اند، به طور کامل یا جزئی توانایی‌های خود را از دست داده باشند، می‌توانند در صورتی که شرایط قانونی را داشته باشند، از مستمری از کارافتادگی بهره‌مند شوند.
چگونه درخواست‌های مربوط به مستمری از کارافتادگی بررسی می‌شود؟
اگر بیمه‌شده‌ای طبق نظر پزشک معالج خود، بخشی از توانایی کار کردنش را از دست داده باشد، باید به دفاتر تأمین اجتماعی مراجعه کند. سپس او به کمیسیون پزشکی (که در ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی اشاره شده) معرفی می‌شود. این کمیسیون پس از معاینه و بررسی سوابق پزشکی، نظر خود را اعلام میکند و درصد از کارافتادگی را مشخص میکند. این نظر به شعبه مربوطه اعلام می‌شود تا در صورت تأمین شرایط قانونی، حکم برقراری مستمری برای او صادر شود.
اگر درصد از کارافتادگی بیمه‌شده بین ۱۰ تا ۳۳ درصد باشد و آسیب او به دلیل کار باشد، او حق دریافت غرامت نقص عضو را خواهد داشت.
اگر درصد از کارافتادگی بیمه‌شده بین ۳۳ تا ۶۶ درصد باشد و آسیب او به خاطر کار باشد، او به عنوان از کارافتاده جزئی شناخته می‌شود.
اگر بیمه‌شده طبق نظر کمیسیون پزشکی بیش از ۶۶ درصد توانایی کار خود را از دست داده باشد، چه به خاطر کار باشد یا به دلیل بیماری‌ها و حوادث عادی، او به عنوان از کارافتاده کلی شناخته می‌شود.
چگونه مستمری از کارافتادگی کلی محاسبه می‌شود؟
براساس ماده ۷۲ قانون تأمین اجتماعی:
میزان مستمری ماهانه از کارافتادگی کلی ناشی از کار برابر است با یک سی‌ام ۱/۳۰ مزد یا حقوق متوسط بیمه‌شده ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه، به شرطی که این مبلغ از ۵۰ درصد مزد یا حقوق متوسط او کمتر و از ۱۰۰ درصد آن بیشتر نباشد.
برای بیمه‌شدگانی که همسر یا فرزند یا والدین تحت‌تکفل دارند و مستمری استحقاقی آنها از ۶۰ درصد مزد یا حقوق متوسط کمتر باشد، به آنها ۱۰ درصد به عنوان کمک پرداخت می‌شود، به شرط آنکه مجموع مستمری و کمک از ۶۰ درصد تجاوز نکند.
تبصره ۲ ماده ۷۲ قانون تأمین اجتماعی:
مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه‌شده بر اساس این ماده برابر است با مجموع مزد یا حقوق او که بر اساس آن حق بیمه دریافت شده، در طی ۷۲۰ روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه‌ای که منجر به از کارافتادگی شده، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.
چگونه مستمری از کارافتادگی جزئی محاسبه می‌شود؟
براساس ماده ۷۳ قانون تأمین اجتماعی: میزان مستمری از کارافتادگی جزئی ناشی از کار برابر است با حاصل ضرب درصد از کارافتادگی در مبلغ مستمری از کارافتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده ۷۲ این قانون (تأمین اجتماعی) مشخص می‌شود.
میزان
“`html
غرامت مقطوع نقص عضو چگونه محاسبه می شود؟
براساس ماده ٧٤ قانون تأمیناجتماعی:
میزان غرامت مقطوع نقص عضو به این صورت محاسبه می‌شود: ۳۶ برابر مستمری که طبق ماده ٧٢ این قانون مشخص شده است، ضربدر درصد ازکارافتادگی.
منظور از مزد یا حقوق متوسط در تعیین مستمری ازکارافتادگی چیست؟
طبق تبصره ٢ ماده ٧٢ قانون تأمیناجتماعی، مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه‌شده به این شکل محاسبه می‌شود: جمع کل مزد یا حقوق بیمه‌شده که بر اساس آن حق بیمه دریافت شده، در ۷۲۰ روز قبل از وقوع حادثه یا شروع بیماری که منجر به ازکارافتادگی شده، تقسیم بر روزهای کار، و سپس در ۳۰ ضرب می‌شود.
چه مدارکی برای برقراری مستمری ازکارافتادگی لازم است؟
- – نظر کمیسیون پزشکی اولیه یا تجدید نظر
- – کپی شناسنامه بیمه‌شده و افراد تحت‌تکفل
- – کپی کارت ملی بیمه‌شده و افراد تحت‌تکفل
- – کپی سند ازدواج (عقد دائم)
- سوال : بر مبنای قانونی، تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی برای تعیین تاریخ برقراری مستمری ازکارافتادگی چه چیزی است؟ لطفاً شماره و تاریخ قانون یا مصوبه را دقیقاً بفرمایید.
- پاسخ : تاریخ برقراری به زمانی اطلاق می‌شود که امکان بررسی میزان کارافتادگی و شرایط لازم برای برقراری مستمری فراهم باشد.
- بنابراین با تشکیل کمیسیون پزشکی به موجب ماده ٩١ قانون تامین اجتماعی و صدور نظر اعضای کمیسیون، شرایط لازم ایجاد می‌شود و در نتیجه تاریخ تشخیص ازکارافتادگی به عنوان تاریخ برقراری مستمری شناخته می‌شود.
- سوال : من ۶۶ درصد مستمری بگیرم و ازکارافتادگی کلی برای من تأیید شده است. اگر بفهمند که کار می‌کنم، چه اتفاقی می‌افتد؟
- پاسخ : طبق بند ١ ماده ٩٣ قانون تأمین اجتماعی، مستمری ازکارافتادگی کلی درصورت ازبین رفتن شرایط از کارافتادگی، به محض اشتغال دوباره قطع می‌شود.
- بنابراین با شروع کار مجدد، پرداخت مستمری متوقف خواهد شد و مستمری‌های قبلی نیز بازپس‌گرفته می‌شوند و از سرگیری آن به معرفی مجدد به کمیسیون پزشکی ماده ٩١ قانون و عدم شرایط کارافتادگی بستگی دارد.
“““html
- سوال : من از سال 1383 به صورت مستقل مشغول کار هستم و خودم را بیمه کرده‌ام. در آذرماه 1394 به دلیل مشکل قلبی در بیمارستان بستری شدم و دو بار عمل قلب انجام دادم. حالا با توجه به اینکه 58 سال دارم و 18% حق بیمه پرداخت می‌کنم، آیا می‌توانم برای از کار افتادگی و بازنشستگی اقدام کنم؟
- پاسخ : اگر قادر به ادامه کار نیستید، می‌توانید درخواست از کارافتادگی خود را با مدارک پزشکی به شعبه‌ای که حق بیمه را پرداخت می‌کنید ارائه دهید. مدارک شما به کمیسیون پزشکی ارسال خواهد شد و پس از بررسی، اگر تشخیص داده شود که شما از کار افتاده‌اید، می‌توانید از مزایای قانونی مربوطه برخوردار شوید. همچنین، طبق قوانین، مردانی که دارای شرایط زیر هستند، می‌توانند درخواست بازنشستگی دهند:
- داشتن 60 سال سن و 20 سال سابقه پرداخت حق بیمه.
- – داشتن 50 سال سن و 30 سال سابقه پرداخت حق بیمه.
- – داشتن 35 سال سابقه پرداخت حق بیمه بدون محدودیت سنی.
- همچنین اگر شغف شما در دسته مشاغل سخت و زیان‌آور باشد و کمتر از 50 سال سن داشته باشید، می‌توانید در صورتی که 20 سال در این مشاغل کار کرده باشید و حق بیمه پرداخت کرده باشید، یا اگر مجموع سوابق شما 35 سال برسد، درخواست بازنشستگی دهید.
- سوال : من تا سال 90 در شرکت سولیران بیمه بودم. در آن زمان به دلیل کاهش شنوایی و سرگیجه مشکل پیدا کردم و تحت درمان پزشک قرار گرفتم. مدتی هم به پشتوانه پزشک تأمین اجتماعی مرخصی استعلاجی گرفتم. بعد از مدتی دیگر نتوانستم کار کنم و از شرکت اخراج شدم و بیمه بیکاری گرفتم تا 18 ماه. متأسفانه به خاطر افت شدید شنوایی و مشکلات دیگر، در این چند سال خانه‌نشین شدم و بیکار هستم. حالا بعد از چهار سال بی بیمه می‌خواستم ببینم آیا می‌توانم درخواست از کارافتادگی بدهم؟
- پاسخ : با توجه به بررسی‌ها و پیگیری‌هایی که انجام شده، چون قبل از بیمه شدن و در دوران خدمت نظام وظیفه به دلیل حادثه تصادف دچار کاهش شنوایی، سرگیجه و عدم تعادل شده‌اید، شما شرایط قانونی لازم برای دریافت مستمری از کارافتادگی به خاطر این مشکلات را ندارید. اگر پزشک معالج شما بیماری شما را غیرقابل علاج اعلام کرده و مراحل درمان و توانبخشی پایان یافته باشد، می‌توانید مدارک پزشکی خود را به واحد اجرایی ارائه دهید و از آنها بخواهید که شما را به کمیسیون پزشکی معرفی کنند. برای بهره‌مندی از مستمری از کارافتادگی، تأیید کمیسیون پزشکی و رعایت شروط ماده 75 قانون الزامی است.
-
“`
- سوال : آیا قانون بازنشستگی برای کسانی که بیماری‌های خاص مثل ام اس یا سرطان دارند، با بیمه‌شدگان معمولی فرق دارد یا نه؟
- پاسخ : به طور کلی، هر بیماری یا ناتوانی که فرد دارد، بر روی شرایط بازنشستگی او تأثیر نمی‌گذارد و بازنشستگی این افراد مانند سایر بیمه‌شدگان عادی است. اما کسانی که به این بیماری‌ها مبتلا هستند، می‌توانند برای دریافت مستمری ازکارافتادگی اقدام کنند.
- سوال : برادرم حدود هشت و نیم ماه در سازمان تأمین اجتماعی بیمه‌پردازی کرده بود. در تاریخ ۰۵/۰۱/۱۳۸۶ به خاطر عدم کنترل موتور سیکلت در خارج از شهر دچار حادثه شد. پزشک معالج او گفت که باید ۶ ماه استراحت کند و او در این مدت از غرامت دستمزد بیماری استفاده کرد. با احتساب این زمان، سابقه بیمه او به ۱۶ ماه افزایش یافت.
- پزشک معالج در پایان مهرماه گفت که برادرم از این تاریخ به بعد کاملاً ازکارافتاده است و پیشنهاد داد که برای دریافت مستمری ازکارافتادگی به سازمان تأمین اجتماعی مراجعه کند.
- او به سازمان مراجعه کرد، اما مسئولان اعلام کردند که با احتساب ایام بیماری، او ۱۶ ماه سابقه دارد، ولی به خاطر اینکه او زمان وقوع حادثه فقط هشت و نیم ماه سابقه بیمه داشت، شرایط ماده ۷۵ قانون تأمین اجتماعی برای دریافت مستمری ازکارافتادگی را ندارد.
- به این ترتیب، گواهی پزشک برای ما ملاک نیست. در ده سال گذشته سازمان تأمین اجتماعی به صراحت اعلام کرده که پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه‌شده به کمیسیون پزشکی معرفی نشود، ادامه خواهد داشت.
- خود قانون در ماده ۶۲ می‌گوید که تا زمانی که نظر سازمان تأمین اجتماعی از کارافتادگی کلی نشده است، آن فرد می‌تواند غرامت دستمزد دریافت کند. حالا سؤالم اینست که اگر واقعاً من از لحظه وقوع حادثه ازکارافتاده شده بودم، چرا به مدت ۶ ماه غرامت دستمزد به من دادید؟
- سؤال دیگر من این است که آیا مسئولان سازمان می‌توانند بر خلاف گواهی پزشک و بدون ارجاع من به کمیسیون پزشکی، تاریخ وقوع حادثه را زمان ازکارافتادگی من در نظر بگیرند؟
- با گواهی پزشک، برادرم می‌تواند از مستمری ازکارافتادگی استفاده کند، اما مطابق نظر مسئولان سازمان (بدون ارجاع به کمیسیون پزشکی) او نمی‌تواند از این مستمری بهره‌مند شود. آیا حرف پزشک معالج درست است یا تصمیم مسئولان سازمان؟
- پاسخ : طبق ماده ۷۵ قانون تأمین اجتماعی، بیمه‌شده‌ای که در ۱۰ سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا بیماری حداقل یک سال حق بیمه کار کرده و در سال قبل از وقوع حادثه حداقل ۹۰ روز حق بیمه پرداخت کرده باشد، در صورت ازکارافتادگی کلی، می‌تواند از مستمری ماهانه استفاده کند.
- بنابراین، با توجه به اینکه ایشان قبل از وقوع حادثه، بر اساس اطلاعات ارائه‌شده در سوال، شرایط لازم را از نظر سابقه بیمه نداشته، معرفی او به کمیسیون پزشکی به دلیل عدم بهره‌مندی از حمایتی که برای ازکارافتادگی وجود دارد، امکان‌پذیر نیست.
- علاوه بر این، اگر بیمه‌شده تمایل داشته باشد می‌تواند طبق دستورالعمل‌های موجود به کمیسیون پزشکی معرفی شده و در صورت صدور رأی مبنی بر ازکارافتادگی کلی، از تسهیلات بازنشستگی بهره‌مند شود (بدون شرط سنی و با حداقل ۱۰ سال سابقه پرداخت حق بیمه) و در غیر این صورت اگر بیمه‌پردازی ادامه یابد و او دچار بیماری شود، او می‌تواند…
- سوال : – پدر من راننده اژانس بوده و الان بیمه اختیاری پرداخت میکند. او در سال ۸۷ عمل قلب باز انجام داده و امسال در آذر ماه دچار سکته مغزی شده است. با توجه به این که کار پر استرس رانندگی پس از درمان طولانی مدت به او آسیب می‌زند و به خاطر بیکاری دچار مشکل شده، آیا امکان دریافت بیمه از کار افتادگی برای پدرم وجود دارد؟
- پاسخ : برای استفاده از حمایت از کار افتادگی، پدر شما باید مدارک درمانی خود را به آخرین شعبه‌ای که حق بیمه پرداخت کرده، ببرد. سپس بعد از طی مراحل و معرفی به کمیسیون پزشکی، اگر شرایط لازم را داشته باشد، می‌تواند از حمایت‌های مربوطه بهره‌مند شود.
- سوال : آیا فردی که بیمه اختیاری داشته و ۲۱ سال حق بیمه پرداخت کرده، ولی به دلیل بیماری نتوانسته دو سال حق بیمه را پرداخت کند، شامل شرایط بازنشستگی و کار افتادگی می‌شود یا نه؟ آیا بند یا ماده‌ای برای این مورد وجود دارد، به ویژه ماده ۷۵ قانون تامین اجتماعی؟
- پاسخ : از آنجا که شما دو سال بعد از قطع حق بیمه دچار بیماری شده‌اید و پس از آن اشتغال و سابقه بیمه‌ای نداشته‌اید، شما شرایط لازم برای دریافت مستمری از کار افتادگی را ندارید و نمی‌توانید به کمیسیون پزشکی معرفی شوید. با این حال، اگر تمایل دارید، می‌توانید با ارائه درخواست به شعبه تامین اجتماعی مرتبط، درخواست مستمری بازنشستگی را دهید، که ممکن است بر اساس سال‌های پرداخت حق بیمه شما تأثیر بگذارد.
بیشتر بخوانید :