مقاومت در برابر ادغام بیمه ها ؛پولی که از جیب بیماران میرود (2 نکته مهم)

یک عضو شورای عالی نظام پزشکی بر این باور است که اگر مدیریت بیمارستان‌ها و مراکز تامین اجتماعی به وزارت بهداشت واگذار شود و همه بیمه‌ها در یک جا جمع شوند، بیمه‌شدگان و کارکنان تامین اجتماعی آسیب نخواهند دید.

دکتر داریوش طاهرخانی در گفتگو با ایسنا به این نکته اشاره کرد که قانون بر کاهش سهم مردم در هزینه‌های درمانی تأکید دارد. او گفت که طبق برنامه پنجم توسعه، باید سهم پرداختی مردم زیر 30 درصد باشد ولی اکنون که به انتهای این برنامه نزدیک می‌شویم، این هدف هنوز تحقق نیافته است و این موضوع بر رفاه اجتماعی مردم تأثیر منفی گذاشته است.

وی افزود: اگرچه ممکن است ما فکر کنیم که عدم پیگیری این موضوع به دلیل نداشتن برنامه‌ریزی صحیح وزارت بهداشت است، ولی در واقع عوامل زیادی در اجرای یک قانون دخیل هستند. در مورد جمع آوری بیمه‌های درمانی که یکی از نکات مهم برنامه پنجم توسعه بود، در ابتدا دولت به اجرای آن تأکید زیادی داشت و حتی در برنامه‌های وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی برای اخذ رأی اعتماد از مجلس، به آن پرداخته شد.

کمیسیون اجتماعی مجلس نیز به ریاست جمهور نامه‌ای نوشت و سه ماه مهلت برای اجرای آن تعیین کرد. اما به ناگاه با تغییر مدیریت در برخی جاهای اجرایی و بیمه‌ای، این موضوع به فراموشی سپرده شد.

حال این سوال پیش می‌آید که اگر این قانون اشتباه بوده، چرا وضع شده است؟ اگر به آن اعتقادی وجود نداشت، چرا در برنامه‌های وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی ارائه شد؟ شاید پاسخ به این سوالات و سکوت در این زمینه، توضیحاتی درباره وضعیت نظام سلامت کشور دهد.

مدیریت مالی ناکارامد در نظام درمان و اهدافی که محقق نشده‌اند

به نظر طاهرخانی، دلیل عدم تحقق کاهش سهم پرداختی از مردم، به قانون مقصر بودن نیست و کمترین تقصیر را وزارت بهداشت دارد. مشکلات مدیریتی در حوزه درمان تامین اجتماعی باعث شده که نظام سلامت کشور نتواند به اهداف برنامه پنجم توسعه دست یابد.

این عضو شورای عالی نظام پزشکی گفت که طبق برنامه پنجم، باید پرداخت از جیب مردم به زیر 30 درصد برسد. اما با وجود این که سازمان تامین اجتماعی می‌توانست با برنامه‌ریزی صحیح، تمام هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان را در مراکز دولتی و دانشگاهی پرداخت کند و آنها را از خدمات رایگان برخوردار سازد، اما به دلیل هزینه‌های بیش از حد مراکز ملکی خود، این امکان را از بیمه‌شدگان سلب کرده و آنها مجبور به پرداخت هزینه از جیب خود شده‌اند.

این هزینه‌ها نه تنها بر معیشت خانواده‌ها فشار آورد، بلکه باعث افزایش میانگین پرداختی از جیب مردم و انحراف از شاخص‌های مهم در نظام سلامت و تنزل جایگاه نظام سلامت کشور در رنکینگ‌های بین‌المللی “عدالت در سلامت” شده است.

چرا بعضی قوانین اجرا نمی‌شوند؟

عضو سازمان نظام پزشکی کشور ادامه داد: وقتی قانونی مصوب می‌شود، قطعاً امکان اجرایی شدن آن نیز در نظر گرفته شده است. بنابراین وقتی برنامه پنجم بر کاهش هزینه‌های درمان از جیب مردم تأکید کرده، به این معناست که قانونگذار محاسباتش درست بوده و این امکان در کشور وجود داشته است.

اما واضح است که برخی از مجریان قوانین، اجرای درست و دقیق قانون را در تضاد با منافع شخصی یا اطرافیانشان می‌بینند و متاسفانه این مسأله موجب می‌شود که قوانین به تعلیق درآیند یا به درستی اجرا نشوند.

او با استناد به آمارهای رسمی کشور گفت: بر اساس آمارها، بیش از نیمی از جمعیت کشور تحت پوشش سازمان بیمه تامین اجتماعی هستند. اگر این افراد در مراجعه به مراکز دولتی و دانشگاهی (به جز مراکز ملکی تامین اجتماعی) هیچ هزینه‌ای پرداخت نمی‌کردند، قطعاً میانگین پرداخت از جیب مردم به عددی قابل توجه کاهش می‌یافت.

“““html

تعیین شده در قانون به این معنی است که مقدار آن کمتر از 30 درصد است. بنابراین می‌بینیم که عوامل زیادی وجود دارد که بعضا وزارت بهداشت در آنها نقشی ندارد و می‌تواند پرداخت‌های از جیب مردم را تحت تاثیر قرار دهد.

طاهرخانی افزود: بیمه‌شدگان تامین اجتماعی افراد شریف و کم‌توقعی هستند، اما مدیریت ناکارآمد اقتصادی در این صندوق باعث شده است که با وجود منابع مالی کافی، تعداد زیادی از بیمه‌شدگان به دلیل پر بودن ظرفیت خدمات رایگان در مراکز ملکی این سازمان، در صف‌های طولانی منتظر بمانند. متاسفانه در همین صف‌ها بیمه‌شدگان ناچار می‌شوند برای تامین سلامت خود به مراکز دیگر مراجعه کرده و بابت خدماتی که قبلاً از سازمان تامین اجتماعی خریداری کرده‌اند، دوباره پول پرداخت کنند.

وی گفت: بر اساس آمارهای موجود که در وب‌سایت‌های رسمی توسط سازمان تامین اجتماعی منتشر شده، بیمه‌شدگان تامین اجتماعی می‌توانند در مراجعه به سایر مراکز درمانی نیز (علاوه بر مراکز ملکی تامین اجتماعی) از خدمات رایگان بهره‌مند شوند. به عنوان مثال، آمارهای منتشر شده درباره هزینه‌های درمان بیمه‌شدگان در سال 92 نشان می‌دهد که این مبلغ به 77 تریلیون ریال می‌رسد. با این رقم بیمه‌شدگان تامین اجتماعی 112 میلیون و 115 هزار و 114 مورد خدمات سرپایی در درمان مستقیم و 308 میلیون و 34 هزار و 405 خدمت سرپایی در درمان غیرمستقیم دریافت کرده‌اند. همچنین، تعداد 651 هزار و 235 مورد خدمات بستری در درمان مستقیم و 3 میلیون و 615 هزار و 358 مورد خدمت بستری در درمان غیرمستقیم داشته‌اند.

مقاومت در برابر ادغام بیمه‌ها؛ پولی که از جیب بیماران می‌رود

طاهرخانی در ادامه گفت: میانگین پرداختی سازمان تامین اجتماعی به طرف‌های قرارداد در همان سال برای خدمات سرپایی به طور متوسط 78 هزار و 763 ریال و برای پرونده‌های بستری 5 میلیون و 891 هزار و 292 ریال بوده است. با در نظر گرفتن این موضوع که برای هر پرونده بستری 90 درصد هزینه با تعرفه دولتی و برای هر مراجعه سرپایی 70 درصد هزینه با تعرفه دولتی پرداخت شده، اگر تامین اجتماعی به قانون عمل می‌کرد و 100 درصد هزینه‌های خدمات را پرداخت می‌کرد، در موارد بستری به طور متوسط باید 6 میلیون و 545 هزار و 880 ریال و در موارد سرپایی 112 هزار و 519 ریال پرداخت می‌کرد.

وی افزود: به طور خلاصه، اگر سازمان تامین اجتماعی تمام خدمات سرپایی و بستری را از مراکز دولتی و دانشگاهی خریداری می‌کرد، همه این افراد نیز در سال 92 خدمات خود را در مراکز دولتی و دانشگاهی به صورت رایگان دریافت می‌کردند و تامین اجتماعی نیز 100 درصد تعرفه‌های دولتی را پرداخت می‌کرد؛ باز هم مبلغ پرداختی برای هزینه درمان بیمه‌شدگان این سازمان کمتر از 77 تریلیون ریال بود.

به عبارتی، حدود 46 تریلیون ریال برای خدمات سرپایی و حدود 28 تریلیون ریال برای خدمات بستری لازم بود تا این خدمات به صورت رایگان ارائه شود. در واقع اگر در این سال‌ها تامین اجتماعی مالکیت درمانگاه‌ها و بیمارستان‌های خود را حفظ می‌کرد و تنها مدیریت آنها را به وزارت بهداشت واگذار می‌کرد و در مقابل هزینه‌ها را به‌طور کامل پرداخت می‌کرد، بیمه‌شدگان نه تنها در مراکز ملکی بلکه در تمامی مراکز طرف قرارداد نیز می‌توانستند از خدمات رایگان بهره‌مند شوند.

بدین ترتیب، علاوه بر کاهش “شاخص پرداخت از جیب مردم” و تحقق اهداف تعیین شده در قانون برنامه پنجم، قدمی بسیار مهم و سودمند در جهت افزایش رفاه اجتماعی مردم برداشته می‌شد.

این عضو شورایعالی نظام پزشکی تاکید کرد: باید توجه داشت که برخی افراد با بیان این موضوع که با تجمیع بیمه‌ها، بیمه‌شدگان مالکیت بیمارستان‌ها و مراکز را از دست خواهند داد، سعی دارند مسائل را به گونه‌ای دیگر نشان دهند. اگر بیمارستان‌ها و مراکز ملکی تامین اجتماعی به وزارت بهداشت اجاره داده شوند، مدیریت آنها به وزارت سپرده شود، و مالکیت آن همچنان در اختیار بیمه‌شدگان تامین اجتماعی باقی بماند، در این صورت نه بیمه‌شدگان و نه کارکنان سازمان تامین اجتماعی ضرری خواهند دید.

کارکنان نیز به طور حتم مبلغ مشابهی که قبلاً دریافت می‌کردند را دریافت خواهند کرد. حال اینکه چرا برخی متولیان نسبت به این موضوع سکوت می‌کنند و از اجرای قانون سرباز می‌زنند و برخی هم این موضوع را به نفع بیمه‌شدگان نمی‌دانند، نیازی به دقت نظر بیشتری دارد.