درمان قطعی تنگی مجاری ادراری بدون عمل جراحی (2 نکته مهم)
“`html
علت تنگی مجاری ادراری چیست؟
درمان قطعی تنگی مجرای ادراری (پیشابراه) به کمک مخاط دهان یکی از جدیدترین دستاوردهای علم پزشکی در سال‌های اخیر بوده است. استفاده از مخاط دهان برای ترمیم مجرای ادراری در زمینه ارولوژی بسیار مورد توجه قرار گرفته است چون دسترسی به آن آسان است و می‌توان به راحتی از داخل دهان آن را برداشت. همچنین، محل برداشت این بافت در دهان کاملاً پوشیده و مخفی می‌ماند.
علاوه بر این، مخاط دهان فاقد مو بوده و به دلیل غنی بودن از الاستین، محکم و با دوام است. استفاده از مخاط دهان در درمان تنگی مجرای ادرار به دلیل داشتن لایه‌ای نازک و عروق خونی فراوان، باعث تغذیه بهتر بافت پیوندی می‌شود. برای درمان قطعی تنگی مجرای ادراری، بیمار باید سه روز پیش از عمل، دهان خود را با دهان‌شویه کلرهگزیدین مرتباً شستشو دهد.
نیم ساعت قبل از عمل برای بیمار آنتی‌بیوتیک تجویز می‌شود که تا زمانی که سوند از بیمار خارج نشود باید آن را مصرف کند. مدت زمان بستری در بیمارستان برای درمان تنگی مجرای ادرار ۵ روز می‌باشد و بیمار ۲ تا ۳ هفته سوند خواهد داشت. قبل از بیرون آوردن سوند، از مجرای ادراری عکاسی رنگی انجام می‌شود تا اطمینان حاصل شود که محل پیوند به خوبی جوش خورده است.
قبل از عمل تنگی مجرای ادراری، انجام عکس رنگی از مجرای ادراری ضروری است. این عکس به ارزیابی محل، تعداد و طول تنگی کمک کرده و همچنین عکس رنگی از مثانه و مجرای ادراری در حین ادرار کمک‌کننده است و بررسی مشکلات ادراری در گردن مثانه و اتساع مجرای ادراری قبل از محل تنگی نیز حائز اهمیت است.
انواع تنگی مجرای ادراری
تنگی‌های مجرای ادراری (پیشابراه) به دو نوع تقسیم می‌شوند:
- تنگی‌های بخش قدامی (انتهایی)
- تنگی‌های بخش خلفی (ابتدایی) مجرای ادراری (پیشابراه).
تنگی‌های بخش قدامی مجرای ادراری (پیشابراه) معمولاً ناشی از عفونت‌هایی همچون عفونت‌های ناشی از گونوره (سوزاک)، التهاب مجرای ادراری (پیشابراه) مانند ابتلا به بیماری BXO، آسیب به آلت تناسلی، آسیب به ناحیه زیر کیسه بیضه (ناحیه پرینه یا نشیمنگاه که فاصله میان مقعد و کیسه بیضه است و به آن آسیب زین اسبی نیز گفته می‌شود) و سابقه جراحی قبلی هیپوسپادیاس می‌باشد.
از طرف دیگر، تنگی‌های بخش خلفی مجرای ادراری (پیشابراه) معمولاً به دنبال سوندگذاری، تابش اشعه به ناحیه لگن، جراحی‌های بزرگ پروستات و آسیب‌های ناشی از ضربه به لگن، به ویژه شکستگی لگن ناشی از تصادف یا سقوط از ارتفاع بوجود می‌آید. گاهی اوقات، علت تنگی مادرزادی بوده یا هیچ دلیل مشخصی برای آن پیدا نمی‌شود.
درمان مجاری ادراری بدون عمل جراحی
درمان تنگی مجرای ادرار
برای درمان تنگی مجرای ادرار از دو روش زیر استفاده می‌شود:
- روش‌های اندوسکوپیک
- روش‌های آناستوموتیک و عمل جراحی جایگزینی
که در ادامه به توضیحات بیشتری درباره این دو روش خواهیم پرداخت.
1. روش‌های اندوسکوپیک
- اتساع (دیلاتاسیون) مجرای ادرار:
اگرچه اتساع برای اغلب موارد تنگی قابل انجام است اما در بسیاری از موارد، درمان مناسبی نیست. در تنگی‌هایی که نیاز به اتساع مکرر (بیش از ۲ بار در سال) دارند، بهتر است از روش‌های درمانی دیگری استفاده شود. عوارض دیلاتاسیون مجرا شامل خونریزی و عفونت است. بیمارانی که در معرض این عوارض هستند نیز بهتر است به روش دیگری درمان شوند.
برای انجام دیلاتاسیون، بهتر است در اولین بار از اورتروگرافی رتروگرید یا سیستوسکوپی استفاده شود تا مناسب بودن این روش درمانی برای بیمار مورد بررسی قرار گیرد. دیلاتاسیون با استفاده از سوندهای فلزی یا فیلی فورم فالور به تدریج و بدون اعمال فشار انجام می‌شود. سوندهای فلزی با قطر کم به دلیل تیز بودن نوک آنها می‌توانند بسیار خطرناک باشند و به راحتی مجرا را پاره کنند.
بنابراین بهتر است تا حد ممکن برای دیلاتاسیون از سوندهای با قطر بزرگتر استفاده شود. اگر تنگی شدید باشد و استفاده از سوندهای نازک تر ضروری باشد، استفاده از فیلی فورم فالور به مراتب بهتر از دیلاتاتورهای فلزی است. در مواقعی که مجرا به طور کامل مسدود باشد، امکان دیلاتاسیون وجود ندارد و معمولاً نیاز به جراحی باز یا یورتروپلاستی است.
پس از دیلاتاسیون، بیمار زیرنظر قرار می‌گیرد. روش درمانی بعدی تا حد زیادی به پیشرفت بیماری وابسته است.
“`
اگر تنگی مجرای ادرار در مدت زمان کوتاهی دوباره ایجاد شود، معمولاً روش‌هایی غیر از گشاد کردن مانند یورتروتومی داخلی یا جراحی مناسب‌تر است.
- یورتروتومی داخلی:
یورتروتومی به معنای بریدن تنگی مجرا به امید این است که در محل برش، سلول‌های جدید رشد کنند و از تشکیل دوباره تنگی جلوگیری کنند. این عمل با بی‌حسی از کمر یا بیهوشی عمومی انجام می‌شود، ولی در مواردی با بی‌حسی موضعی هم امکان‌پذیر است. پیش از شروع عمل، آنتی‌بیوتیک به‌عنوان پیشگیری تزریق می‌شود و تا زمانی که سوند فولی در محل باشد، ادامه خواهد داشت.
اگر تنگی به حدی شدید باشد که مجرا خیلی باریک شده باشد، باید قبل از بریدن برای یورتروتومی، یک راهنما در داخل مجرا قرار داده شود و سپس عمل یورتروتومی انجام شود. باید مراقب بود که بریدن خیلی عمیق انجام نشود، زیرا این کار می‌تواند باعث انحراف آلت و افزایش بافت زخم شود. زمان استفاده از سوند فولی بستگی به شدت و نوع تنگی دارد. برای تنگی‌های سطحی عموماً نیازی به سوند فولی نیست، اما تنگی‌های شدید با بافت زخم سفت نیاز به سونداژ از 7 روز تا 3 هفته دارند.
روش‌های مختلفی برای جلوگیری از عود مجدد تنگی و افزایش موفقیت یورتروتومی وجود دارد، مانند تزریق استروئید در محل تنگی یا سونداژ متناوب، که سونداژ متناوب بهتر عمل می‌کند. اگر تنگی دوباره عود کند، یورتروتومی دوباره و گشاد کردن مجدد تأثیر محدودی دارد و بهتر است که برای اولین بار از یکی از دو روش یورتروتومی یا گشاد کردن استفاده شود و در صورت عود زودرس، یورتروپلاستی انجام شود.
- استنت‌های مجرا:
گذاشتن استنت دائمی داخل مجرا یکی از روش‌های رایج برای درمان تنگی است. استنت‌های دائمی معمولاً از استیل یا تیتانیوم ساخته می‌شوند و بعد از گشاد کردن یا یورتروتومی داخلی با استفاده از سیستوسکوپی در مجرای بولبار قرار داده می‌شوند. این عمل معمولاً به‌صورت سرپایی انجام می‌شود و بیمار بعد از آن مرخص می‌شود. مشکلات استفاده از استنت شامل احتمال عود مجدد تنگی در داخل استنت است که ممکن است نیاز به قرار دادن مجدد استنت داشته باشد. عود تنگی می‌تواند در مناطق نزدیک تنگی رخ دهد و در 30 درصد موارد اتفاق می‌افتد.
احتمال عود تنگی در مواردی که تنگی به دلیل شکستگی لگن یا سابقه یورتروپلاستی باشد، بیشتر است. جا به جایی استنت به سمت بالا یا پایین از عوارض این روش است که معمولاً در فرصتی کوتاه و قبل از شکل‌گیری بافت جدید رخ می‌دهد. درمان استاندارد برای تنگی مجرای ادرار که نمی‌تواند با یورتروتومی یا گشاد کردن درمان شود، یورتروپلاستی است.
استنت‌ها به‌خصوص در افراد جوان، بیماران با بافت زخم زیاد و در مجرای آلتی توصیه نمی‌شوند. در مواردی که روش‌های اندوسکوپیک جوابگو نباشد، باید از روش جراحی باز استفاده کرد که روش‌های مختلف و متفاوتی دارد و انتخاب یکی از آنها بسته به نوع، طول و تعداد تنگی متفاوت است.
همچنین بخوانید:
2. روش‌های آناستوموتیک و عمل جراحی جایگزینی
در روش جراحی باز، بیماران باید قبل از عمل ادرار استریل داشته باشند و در صورت وجود سوند موقتی سوپراپوبیک، باید تعویض شود و آنتی‌بیوتیک گسترده شروع شود. مدت زمان نگهداری سوند مجرا بستگی به شدت و نوع تنگی دارد و قبل از خروج سوند، باید آزمایش اورتروگرافی انجام شود تا عدم وجود ادرار مشخص شود.
برای راحتی در خارج کردن سوند مجرا، استفاده از سوند سوپراپوبیک (سیستوستومی) توصیه می‌شود. پیگیری بیماران پس از عمل با اورتروگرافی رتروگرید یا سیستویورتروسکوپی در ماه‌های 6 و 12 انجام می‌شود. برای یورتروپلاستی‌های جایگزینی، نیاز به پیگیری طولانی‌تری وجود دارد.
- تنگی مناتوس:
تنگی نوک مجرا (مه آ) نسبتاً نادر است و می‌تواند مردان در هر سنی را درگیر کند. این نوع تنگی معمولاً در کودکان بعد از ختنه ایجاد می‌شود و اغلب با گشاد کردن یا مه آ آتوتومی به‌راحتی درمان می‌شود. در مردان نابالغ، تنگی نوک مجرا ممکن است بعد از دستکاری‌های اندوسکوپیک مانند جراحی پروستات رخ دهد و این تنگی‌ها نیز معمولاً با گشاد کردن متناوب توسط بیمار بهبودی پیدا می‌کنند.
این عمل به‌صورت دو مرحله‌ای انجام می‌شود: در مرحله اول، قسمت تنگ مجرا برداشته شده و به‌جای آن بافت دهان قرار داده می‌شود؛ سپس 3 تا 12 ماه بعد، مجرا به شکل لوله‌ای درمی‌آید و حشفه آلت تشکیل می‌شود.
گلانز بر روی آن بازسازی می‌شود. تنگی‌های نوک مجرا که ناشی از لولئوس نیستند، می‌توانند با استفاده از بافت‌های جایگزین از پوشش دهان ترمیم شوند (لیکن اسکلروز).
- تنگی مجرای آلتی (لیکن اسکلروز):
دلایل تنگی مجرای آلتی می‌توانند شامل لولئوس، آسیب، استفاده نادرست از سوند، عفونت و التهاب باشند. با اینکه اورتروتومی و دیلاتاسیون در این ناحیه نسبتاً ساده است، اما معمولاً موثر نیستند. به علت موقعیت این بخش از مجرا، انجام یورتروپلاستی آناستوموتیک ممکن نیست و به دلیل کوتاه شدن مجرا، بهترین و تنها راه برای ترمیم، یورتروپلاستی جایگزینی به شمار می‌آید.
برای بازسازی مجرا، از پیوندها یا بافت‌های موضعی استفاده می‌شود. بعد از بازسازی مجرا، سوند گذاشته می‌شود و 14 روز بعد از عمل، از آن اورتروگرافی انجام می‌گردد. پانسمان در داخل مجرا باید فقط نگه‌دارنده باشد و نباید فشار زیادی به آن وارد کند.
- تنگی مجرای بولبار :
تنگی در این بخش مجرا معمولاً به دنبال التهاب، عفونت یا آسیب به مجرا به وجود می‌آید. تنگی‌هایی که ناشی از عفونت هستند، معمولاً طولانی و متعدد می‌باشند، در حالی که تنگی‌های ناشی از آسیب، معمولاً کوتاه و منفرد هستند. روش درمان تنگی‌ها به نوع و شدت آنها بستگی دارد. برای تنگی‌های کوتاه 1 تا 2 سانتی‌متری، از روش آناستوموز و برداشت بخش تنگ مجرا استفاده می‌شود. در صورت کوتاه بودن تنگی، بخش تنگ خارج شده و دو سر مجرا با نخ به هم دوخته می‌شود.
سوند مجرا برای 2 یا 3 هفته برای بیمار نگه داشته می‌شود. در مواردی که تنگی بیشتر از 2 سانتی‌متر طول داشته باشد، از روش‌های جایگزینی مجرا استفاده می‌شود. امروزه ترمیم مجرا به روش دو مرحله‌ای کمتر انجام می‌شود و فقط در موارد بسیار طولانی یا پیچیده که احتمال موفقیت در ترمیم یک مرحله‌ای پایین است، انجام می‌گیرد.
- تنگی مجرای ادراری بانوان :
این بیماری به طور کلی بسیار نادر است و شایع‌ترین علت آن ایاتروزنیک می‌باشد. التهاب مجرا نیز می‌تواند از دیگر علل آن باشد. معمولاً فیبروز اطراف مجرا عامل تنگی است. علائم بالینی این بیماری شامل تکرر و فوریت در ادرار کردن، سوزش ادرار، تأخیر در شروع ادرار و جریان ضعیف و بی‌اختیاری و عفونت ادراری است. تشخیص این بیماری معمولاً بر اساس علائم بالینی بوده و سختی در عبور دادن سیستوسکوپ از مجرای ادراری نیز می‌تواند کمک کننده باشد.
